A Febre de Origem Indeterminada (FOI) é um dos desafios clínicos mais complexos enfrentados pelos médicos, exigindo uma abordagem meticulosa e um raciocínio diagnóstico estruturado. Segundo Petersdorf & Beeson (1961), a FOI é caracterizada por febre ≥ 38,3°C em múltiplas ocasiões, com duração superior a três semanas e sem diagnóstico definido após investigação inicial. Embora essa definição tenha sido revisada ao longo do tempo, ela continua sendo uma base para a condução de casos clínicos.
A FOI pode ser categorizada em quatro grandes grupos etiológicos:
- Infecções: A tuberculose extrapulmonar, endocardite infecciosa e abscessos profundos são algumas das principais causas infecciosas associadas à FOI.
- Doenças inflamatórias e autoimunes: Arterite de células gigantes, febre reumática, lúpus eritematoso sistêmico e sarcoidose são condições inflamatórias comuns nessa categoria.
- Neoplasias: Linfomas, leucemias e tumores sólidos podem se manifestar com febre persistente sem outros sinais específicos inicialmente.
- Causas não identificadas: Em alguns casos, mesmo após extensa investigação, a febre permanece sem etiologia determinada.
Abordagem Diagnóstica: O Papel da Investigação Clínica e Exames Complementares
A condução de um caso de FOI requer um protocolo estruturado de investigação, que inclui anamnese detalhada, exame físico minucioso e exames laboratoriais direcionados. A seguir, destacamos os principais passos da abordagem diagnóstica:
1. Anamnese e Exame Físico
A coleta de um histórico clínico detalhado é essencial para direcionar a investigação. O médico deve explorar aspectos como:
- Duração e padrão da febre: Febre contínua, remitente, intermitente ou recorrente.
- Histórico epidemiológico: Viagens recentes, exposições a animais, contato com doentes infecciosos ou imunossuprimidos.
- Uso de medicamentos: Alguns fármacos, como antibióticos, anti-inflamatórios e anticonvulsivantes, podem estar associados a febre medicamentosa.
- Sintomas associados: Suores noturnos, perda de peso, artralgias, manifestações cutâneas e sintomas gastrointestinais.
2. Exames Laboratoriais Iniciais
O painel básico de investigação laboratorial para FOI inclui:
- Hemograma completo: Pode indicar leucocitose em infecções, linfocitose em doenças virais ou pancitopenia em neoplasias hematológicas.
- Velocidade de hemossedimentação (VHS) e proteína C-reativa (PCR): Ajudam a detectar processos inflamatórios ou infecciosos.
- Testes de função hepática e renal: Avaliação de doenças hepáticas ocultas ou processos inflamatórios sistêmicos.
- Sorologias para doenças infecciosas: HIV, citomegalovírus, Epstein-Barr, brucelose e leptospirose devem ser considerados.
- Hemoculturas e uroculturas: Essenciais na investigação de endocardite infecciosa ou infecções urinárias atípicas.
3. Exames de Imagem
Quando exames laboratoriais iniciais não elucidam a causa da febre, exames de imagem avançados são fundamentais:
- Tomografia Computadorizada de Tórax e Abdome: Útil para identificar abscessos ocultos, linfadenopatias sugestivas de linfoma e lesões pulmonares suspeitas de tuberculose.
- Ressonância Magnética: Indicada para investigação de osteomielite, infecções de tecidos profundos e envolvimento do SNC.
- Ecocardiograma transesofágico: Indispensável para avaliação de endocardite infecciosa em pacientes de risco.
4. Biópsia e Testes Avançados
Caso os exames convencionais não sejam conclusivos, procedimentos invasivos podem ser necessários para obtenção de amostras teciduais:
- Biópsia ganglionar: Essencial na investigação de linfomas e doenças granulomatosas, como a tuberculose.
- Punção aspirativa de medula óssea: Indicada em casos suspeitos de doenças hematológicas.
- Testes genéticos e biomarcadores específicos: Auxiliam no diagnóstico de doenças autoimunes raras.
Diagnóstico Diferencial: O Caso da Tuberculose Pulmonar
No contexto da FOI, a tuberculose (TB) extrapulmonar deve ser considerada uma hipótese diagnóstica relevante, especialmente em regiões endêmicas. Pacientes imunocomprometidos, idosos e aqueles com histórico de contato com infectados têm maior risco de desenvolver formas atípicas da doença. A tuberculose pode se manifestar como linfadenopatia persistente, sintomas constitucionais (febre, sudorese noturna e emagrecimento) e comprometimento pulmonar subclínico.
O diagnóstico definitivo da TB requer a confirmação microbiológica por meio do Teste Rápido Molecular (TRM-TB), cultura para Mycobacterium tuberculosis ou biópsia de tecido acometido.
Tratamento e Prognóstico
O tratamento da FOI depende da etiologia subjacente. Quando a causa é infecciosa, a terapêutica antibiótica ou antifúngica específica deve ser iniciada. Em doenças autoimunes, a imunossupressão com corticosteroides ou agentes biológicos pode ser necessária.
Nos casos de tuberculose, o esquema terapêutico de primeira linha recomendado pelo Ministério da Saúde inclui Rifampicina, Isoniazida, Pirazinamida e Etambutol por um período de seis meses. A resposta ao tratamento geralmente ocorre nas primeiras semanas, com regressão progressiva dos sintomas.
Conclusão: A Importância da Capacitação Médica na Identificação
A Febre de Origem Indeterminada continua sendo um desafio diagnóstico, exigindo que médicos desenvolvam habilidades analíticas e um pensamento clínico crítico para evitar investigações desnecessárias ou atrasos no tratamento. A capacitação contínua por meio de especializações e atualizações médicas é fundamental para aprimorar o diagnóstico diferencial e garantir abordagens terapêuticas mais eficazes.
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Referências Bibliográficas
- Petersdorf, R. G., & Beeson, P. B. (1961). Fever of unexplained origin: report on 100 cases. Medicine (Baltimore), 40(1), 1-30.
- Knockaert, D. C., Vanneste, L. J., & Bobbaers, H. J. (2003). Fever of unknown origin in the 1980s: an update of the diagnostic spectrum. Archives of Internal Medicine, 153(1), 1049-1055.
- Ministério da Saúde do Brasil. (2021). Manual de recomendações para o controle da tuberculose no Brasil.