A diretriz AVF 2026 coloca uma decisão relevante para o angiologista em perspectiva: diante de suspeita elevada de trombose venosa profunda de membros superiores, um ecodoppler negativo não encerra necessariamente a investigação. Nesse cenário, o American Venous Forum recomenda complementar a avaliação por imagem, em vez de aceitar o resultado inicial como resposta definitiva.

Entretanto, essa orientação não autoriza solicitar exames adicionais para todos os pacientes com Doppler negativo. O documento relaciona a continuidade da investigação à suspeita clínica persistente e reconhece limitações do ultrassom nos segmentos venosos centrais. Portanto, o ponto de partida não consiste em desvalorizar o ecodoppler, mas em compreender qual pergunta ele consegue responder em cada contexto.

Diretriz AVF 2026: foco clínico

O American Venous Forum publicou a diretriz sobre TVP de membros superiores no Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders. O documento aborda diagnóstico, prevenção e tratamento dessa condição; portanto, não representa uma atualização geral sobre varizes, refluxo venoso ou ablação.

Além disso, os autores reconhecem que a literatura oferece menos evidências específicas para membros superiores do que para membros inferiores. Por isso, o angiologista precisa distinguir recomendações sustentadas por dados próprios dessa população de orientações que também incorporam extrapolações e consenso.

A etiologia orienta a decisão

Antes de definir o tratamento, a AVF propõe identificar o mecanismo que favoreceu a trombose. Nesse sentido, a avaliação deve considerar contextos como:

• Compressão costoclavicular: a síndrome do desfiladeiro torácico venoso pode favorecer trombose axilossubclávia, especialmente em associação com esforços repetitivos;
• Dispositivos intravasculares: cateteres venosos centrais, PICCs e eletrodos cardíacos integram os fatores de risco relevantes;
• Neoplasia ativa: o câncer acrescenta um contexto protrombótico e pode coexistir com dispositivos venosos;
• Outros fatores: cirurgia, trauma e estados de hipercoagulabilidade também podem contribuir para o evento.

Assim, a localização do trombo não esgota a avaliação clínica: o mecanismo subjacente também orienta a estratégia terapêutica. Além disso, a AVF sugere utilizar Constans ou Constans estendido, em preferência ao Wells modificado, para estruturar a probabilidade clínica de TVP de membros superiores.

Doppler negativo: próximo passo

A recomendação 4.1 mantém o ecodoppler como primeiro exame de imagem diante de suspeita clínica de TVP de membros superiores, com força 1B. Entretanto, a recomendação 4.2 alerta para limitações diagnósticas quando a hipótese envolve segmentos proximais e centrais.

Reconheça os limites anatômicos

A clavícula e outras estruturas ósseas dificultam a visualização ou a compressão de determinados segmentos venosos centrais. Além disso, o examinador pode precisar interpretar alterações indiretas do fluxo, em vez de demonstrar o trombo por compressão em toda a extensão vascular.

Por isso, o angiologista deve confrontar o resultado com a distribuição dos sintomas, os fatores de risco e a abrangência do estudo. O American College of Radiology também reconhece o papel da venografia por tomografia e por ressonância na avaliação das estruturas venosas centrais.

Identifique a discordância clínica

Na recomendação 4.4, a AVF orienta prosseguir com venografia por ressonância magnética ou tomografia computadorizada quando o ecodoppler inicial resulta negativo, mas a suspeita clínica permanece elevada. Essa recomendação recebe classificação 1B, que combina força de recomendação e nível de evidência.

Na prática, uma revisão dirigida pode organizar o raciocínio em três perguntas:

• A hipótese continua plausível? Reavalie sintomas e fatores de risco, sem interpretar o laudo isoladamente;
• O exame alcançou a região suspeita? Considere as limitações da avaliação dos segmentos centrais;
• Qual método pode esclarecer a dúvida? Integre a necessidade de imagem complementar ao contexto clínico e aos recursos disponíveis.

Por outro lado, um Doppler negativo não impõe tomografia ou ressonância de forma automática. A recomendação responde à persistência de suspeita elevada, e não à negatividade isolada do exame

Ressonância ou tomografia?

A recomendação 4.5 sugere preferência pela venografia por ressonância quando o serviço dispõe do método, com classificação 2B. Portanto, a diretriz atribui menor força a essa preferência do que à decisão de continuar investigando.

Entretanto, uma carta ao editor publicada em 2026 questionou essa hierarquia e destacou limitações das evidências comparativas, além das vantagens práticas da tomografia. Na resposta à carta, Malgor manteve a justificativa metodológica da preferência pela ressonância, mas reconheceu a relevância da disponibilidade, da rapidez e dos recursos locais para a escolha do exame

Assim, você não deve interpretar a preferência sugerida como demonstração definitiva de superioridade da ressonância em todos os cenários. O debate reforça a necessidade de selecionar o método conforme a dúvida anatômica, as condições do paciente e a capacidade do serviço.

Tratamento com critério etiológico

Após confirmar a trombose, o angiologista precisa integrar extensão, etiologia, intensidade dos sintomas e risco hemorrágico ao planejamento terapêutico. Nesse contexto, a AVF mantém a anticoagulação como base do tratamento e reserva intervenções para situações selecionadas.

Anticoagulação e manejo do cateter

A recomendação 6.1 favorece inibidores orais do fator Xa em relação aos antagonistas da vitamina K por pelo menos três meses, nos pacientes com baixo risco de sangramento. Contudo, o período mínimo não define uma data universal de suspensão: câncer ativo e permanência de um cateter implicado podem exigir anticoagulação prolongada.

Na trombose associada a cateter, a AVF recomenda anticoagular e avaliar a retirada quando o dispositivo deixa de ser necessário ou quando a equipe dispõe de acesso alternativo viável. Por outro lado, a diretriz admite manter o cateter quando a assistência ainda depende dele. Portanto, o diagnóstico não determina retirada indiscriminada do acesso.

Intervenções para pacientes selecionados

A recomendação 6.3 sugere considerar remoção precoce do trombo em pacientes com trombose aguda extensa, menos de 21 dias de evolução, sintomas intensos e expectativa de vida superior a um ano. Entretanto, a classificação 2B não sustenta transformar essa estratégia em rotina para toda TVP de membros superiores.

Além disso, quando o quadro clínico e a imagem sustentam síndrome do desfiladeiro torácico venoso associada à trombose, a AVF recomenda incluir ressecção da primeira costela no manejo operatório inicial. Nesse grupo, a estratégia precisa abordar também a compressão que favoreceu o evento, e não apenas o trombo.

A diretriz AVF 2026 oferece ao angiologista um eixo de decisão: identificar a etiologia, estimar a probabilidade clínica e reconhecer quando o exame inicial não resolve a hipótese diagnóstica. Sobretudo, a recomendação de investigar além do Doppler negativo depende de suspeita elevada persistente; ela não autoriza ampliar exames de maneira indiscriminada.

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Referências:

• https://caduceucursos.com.br/cursos/pos-graduacao/pos-medica-em-angiologia/
• https://caduceucursos.com.br/ultrassom-point-of-care/
• https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC13141763/
• https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC13266166/